居民基本医疗保险

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居民医疗保险门诊统筹工作流程

来源: 添加时间:2015-04-08
    为做好居民医疗保险门诊统筹工作,根据《泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹实施细则》(泰人社发[2013]32号),《泰安市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》(泰人社发〔2014〕148号)等有关规定要求,结合我市实际,制定本工作流程。
    一、门诊签约管理
门诊统筹实行定点签约管理,签约后一个医疗年度内不得变更,到期如需变更,经镇街人社所备案后,参保居民可于次年1月到新选定的定点医疗机构办理变更签约手续。如不办理变更手续,原定点约定自动延续生效。农村居民除特殊情况外,原则上选择户籍地镇街卫生院为门诊统筹定点,以镇街为单位进行集中签约,在本镇街区域内门诊统筹定点实行自由就医,既可选择到镇街卫生院就医,也可选择到村卫生室就医。
    二、门诊统筹待遇
(一)基金筹集。居民门诊统筹按每人每年60元标准从居民基本医疗保险统筹基金中提取,个人不再另外缴费。
(二) 报销比例。按照一档标准缴费的,统筹基金按40%的比例支付,一个医疗年度内最高支付限额为200元。按照二档标准缴费的,统筹基金按50%的比例支付,一个医疗年度内最高支付限额为500元。
(三)一般诊疗费有关规定。将基层医疗卫生机构现有的挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费,不含药品费)以及药事服务成本合并为一般诊疗费,不再单设药事服务费。由政府举办的已实施基本药物制度、开展基本医疗保险门诊统筹的镇街卫生院、社区(村)卫生服务机构等基层医疗卫生机构,执行一般诊疗费政策。根据患者就诊项目的不同,将一般诊疗费区分为中医和西医、注射型和非注射型,中医和西医执行同一标准。具体标准按省、市有关规定执行。定点医疗机构按规定收取一般诊疗费,统筹基金按80%的比例报销,由门诊统筹基金支付。
(四)不享受待遇情形
以下情形不符合门诊统筹基金支付范围:
1、在签约定点之外就医的;
2、应当从工伤保险基金中支付的;
3、应当由第三方负担的;
4、应当由公共卫生负担的;
5、享受门诊慢性大病待遇的参保人员不再享受治疗相应病种的门诊统筹待遇;参保人员在住院期间不重复享受门诊统筹待遇;
6、其他不符合门诊统筹基金支付范围的。
    三、门诊就医管理
(一)患者就医管理
1、参保人员持本人社会保障卡(暂无社会保障卡的,可持身份证)到签约的门诊统筹定点医疗机构就医,按规定享受门诊统筹医疗待遇,结算时只需结清应由个人负担的费用,并在门诊统筹结算单上签字确认。
2、参保人员就诊时,应主动提供本人社会保障卡或身份证并配合医护人员核对身份,就诊时应自觉遵守基本医疗保险服务管理各项规定,不得要求医护人员违规变造、更改医疗文书和各种病情证明材料,不得多开药或重复开药。
(二)医疗服务管理
1、经治医师根据泰安市规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准,为参保人员提供基本医疗服务,合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费,不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人员。
2、参保人员就诊时,经治医师应认真核验就诊人员的社会保障卡和身份信息,审核人证是否相符,病种是否在支付范围,符合规定的方可办理门诊统筹就诊手续。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性,经治医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录,对本次检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。
3、经治医师要按照因病施治原则,认真按照国家、省卫生行政部门病历规范书写门诊病历,处方量控制在急性病3天、慢性病7天以内。要尊重参保人员对就医费用的知情权,在使用自费药品或自费诊疗服务项目时,应事先征得本人或家属的同意。
4、门诊就医发生的医疗费用,门诊统筹定点医疗机构要即时录入医疗保险管理信息系统,打印医疗费用清单及门诊统筹结算单,由参保人员签字认可。结算时参保人员只需结清个人负担的部分,应由统筹金支付的部分,由定点医疗机构(镇街卫生院)于每月5日―15日携带参保人员门诊统筹结算单和门诊统筹支付医疗费用清单,到社保处医疗监督科审核。
5、门诊统筹定点医疗机构应全部配备和使用国家基本药物、省增补药物,统一实行零差率销售。根据不同病种的特点,全年总体调控,综合平衡,统一调剂,控制费用总量。不得将总量控制指标简单分解到每个月;不得诱导参保患者使用门诊统筹基金支付范围外的治疗项目和药品等。
    四、门诊定点管理
(一)资格确定
采取医疗机构自愿申报、考核评估、审批发证的管理办法,按照公益性质、就近选择、服务优先、合理布局的原则,由各县市区人力资源社会保障部门负责初审,泰安市人力资源社会保障部门研究确定并对外公布门诊统筹定点医疗机构资格。
(二)服务协议签订
对门诊统筹定点医疗机构实行协议管理,服务协议每年签订一次。协议内容包括服务人群、医疗保险服务范围、服务内容、服务质量、费用结算方式、费用支付标准以及费用审核和控制等,明确双方的责任、权利和义务。医疗服务协议期满后,定点医疗机构应按时与医疗保险经办机构续签协议。协议签订时间为每年1月份,由医疗保险经办机构统一组织。
(三)门诊定点服务要求
1、健全规章制度。建立基本医疗保险管理组织,配备专(兼)职医保管理人员,健全内部医保管理制度,定期自查和考核。
    2、明示定点标识。在本单位显著位置悬挂门诊统筹定点医疗机构标牌,并妥善管理,不得转让或损坏。
3、实时联网管理。按医疗保险经办机构要求配备计算机和网络系统,安装规定的医保软件,建立药品及医用耗材进销软件管理系统,并按要求进行药品及收费项目的对照工作。
4、设置“两栏一箱”。按照人力资源社会保障部门规定要求,设立医保政策宣传栏、医保费用公示栏和医保服务意见箱,及时宣传医保政策,明示就医流程,公示医保费用,听取群众意见。
5、实行建账管理。对参保人员的医疗费用单独建账,特别是对村级卫生室,要建立完善的一体化管理账目,做到帐帐相符、帐证相符,并有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单。
6、加强药品管理。建立药品效期警示制度,对药品进销存及效期实现计算机动态管理,健全药品进销存台账,加强对药品质量的监控,确保参保人员用药安全。药品调拨单、原始处方按天、按月保留以备查。
7、严格收费规定。严格执行国家和省市有关药品和医疗收费的政策和价格规定,不得擅立收费项目、分解收费、超标准收费和重复收费。
8、遵守职业道德。门诊统筹定点医疗机构必须遵守职业道德,不得以医疗保险定点医疗机构的名义进行任何商业及性病广告宣传;不得以现金、礼券及商品等进行医疗消费促销活动。
    五、门诊结算管理
医疗保险经办机构与各镇街卫生院签订医疗服务协议,镇街卫生院要把定额指标分解到辖区每个村卫生室。按照该镇街卫生院签约人数以及每人每年60元的标准确定总量控制指标和月度控制指标,按月结算签约参保居民发生的门诊费用,其中低于月度控制指标的据实结算;高于月度控制指标的,按月度控制指标支付;超过部分暂不结算。
年终清算时,镇街卫生院全年实际发生符合支付范围的门诊费用,不超过当年度总量控制指标的,结余部分结转下年度使用;合理超支在10%以内(含)的部分,根据医疗保险经办机构考核情况,统筹基金按60%的比例负担;合理超支在10%-20%(含)的部分,根据基金承受能力,统筹基金按40%的比例负担;超支20%以上的部分,由镇街卫生院负担。各镇街卫生院根据服务人数、就诊人次、医疗服务质量、群众满意度等指标考核情况,与所属村卫生室进行结算。
    六、监督检查
(一)实施网络实时监管
门诊统筹定点医疗机构应按照规定要求通过医疗保险信息系统实时传输参保人员门诊统筹待遇享受情况,医疗保险经办机构应充分发挥信息网络作用,组织开展实时监控,及时发现问题,促进门诊统筹规范运行。
(二)进行实地稽查
通过深入门诊统筹定点医疗机构重点检查人证相符、因病施治、合理收费等情况,督促门诊统筹定点医疗机构强化管理。
(三)定期抽取病案检查
门诊统筹定点医疗机构应认真记录参保人员病历,作为短期档案资料保管参保人员门诊就诊病案,医疗保险经办机构按季度组织专家进行病案抽查,抽查率不低于5%。按照医疗费用初审、复审、会审“三审”工作制度,对费用清单、统筹结算单等材料逐一审核,严把病与药、药与量、量与费等各个关口,遏制不合理费用的发生。
(四)违规处理
医疗保险经办机构对参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用实施审核过程中发现违规费用,严格按协议进行处理,直至取消定点医疗机构资格。情节特别严重的,按照社会保险基金管理有关规定依法追究定点医疗机构以及工作人员或参保人员责任。具体处罚按市人力资源社会保障局《泰安市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》(泰人社发[2012]166号)有关规定执行。