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泰安市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法

来源: 添加时间:2016-11-22

第一章    

第一条  为规范定点医药机构管理,保障参保人员基本医疗需求,方便参保人员就医购药,确保基本医疗保险基金合理使用,根据《中华人民共和国社会保险法》、省人力资源社会保障厅《转发人力资源社会保障部<关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知>》(鲁人社发20165号)规定和要求,结合我市实际,制定本办法。

第二条  办法所称的定点医药机构是指经市、县(市、区)医疗保险经办机构评估并签订服务协议,为基本医疗保险参保人员提供医疗服务和药品零售服务的医疗机构和零售药店。

定点医药机构分定点医疗机构和定点零售药店两类;定点医疗机构分为定点综合医疗机构和定点门诊医疗机构。

第三条  基本医疗保险定点医药机构实行准入评估、协议管理和考核管理制度,并建立准入和退出机制。

第四条  市人力资源和社会保障局负责全市定点医药机构协议管理工作的监督指导;各县(市、区)人力资源和社会保障局负责本行政区域定点医药机构协议管理工作的监督指导。市级医疗保险经办机构负责全市定点医药机构协议管理工作,并具体承办市直定点医疗机构的定点评估工作,各县(市、区)医疗保险经办机构负责辖区内医药机构的定点评估工作;对定点医药机构具体的协议管理工作由与其签订服务协议的各医疗保险经办机构共同承办。

第二章  定点医药机构的范围和准入条件

第五条  经卫生计生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的各类医疗机构,以及经军队主管部门批准开展对外服务的军队医疗机构,均可申请基本医疗保险定点医疗机构。主要包括:

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院;

(二)中心卫生院、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、妇幼保健院;

(三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部;

(四)诊所、中医诊所、卫生所、医务室、急救室;

(五)专科疾病防治院(所、站)。

第六条  经食品药品监督管理和工商管理行政部门批准并取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》的各类零售药店,均可申请基本医疗保险定点零售药店。

第七条  申请基本医疗保险定点医疗机构应具备的条件:

(一)持有卫生计生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》;对外服务的军队医疗机构持有军队主管部门颁发的《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿服务收费许可证》;营利性医疗机构还须持有工商管理行政部门颁发的《营业执照》。

(二)遵守国家有关法律法规,严格执行省、市有关政策规定,有健全和完善的管理制度,能提供安全、有效的医疗服务;医疗服务收费明码标价。

(三)床位数量、科室设置和管理、工作人员数量、房屋及设备符合卫生计生部门规定和要求。

(四)卫生技术人员从事医、药、护、技术等工作符合国家、省、市有关规定。

(五)住院、门诊、药品及医用器材等有完善的计算机管理信息系统;药品及医用器材购进符合有关管理规定,并建有进、销、存台帐。

(六)严格执行基本医疗保险政策规定,有规范的医疗保险内部管理制度,按规定设立医疗保险管理机构,并配备必要的管理人员。

(七)不经营或摆放食品、日用百货、洗化用品、日用杂品等非医疗用品。

(八)正常运营一年以上。

(九)用工规范;工作人员依法参加各项社会保险。

第八条  申请基本医疗保险定点零售药店应具备的条件:

(一)持有食品药品监督管理、工商管理行政部门颁发的《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》。

(二)遵守国家有关法律法规,严格执行省、市有关政策规定,有健全和完善的质量保证制度,能提供安全、有效的购药服务。

(三)配备必要的管理人员,能保证营业时间内至少有1名药师在岗。

(四)严格执行基本医疗保险政策规定,有规范的内部管理制度,有健全的药品质量保证体系,能确保供药安全有效,不销售假、劣、回收药品及假、劣医疗器材。

(五)有完善的药品进、销、存计算机管理信息系统;零售药店与连锁公司信息系统联网,使用统一的计算机信息管理系统。

(六)不经营或摆放食品、日用百货、洗化用品、日用杂品等非医疗用品(食健字保健品除外)。

(七)正常营业一年以上。

(八)用工规范;工作人员依法参加各项社会保险。

第三章  医药机构纳入医保定点的评估规则

第九条  定点原则

(一)坚持属地管理,按照医药机构所在的行政管理区域进行评估和定点确认;

(二)坚持合理布局,方便参保人员就医购药并便于管理;

(三)引入竞争机制,择优定点,建立准入退出机制,促进医药服务质量改进提高;

(四)促进优化配置,提高医药卫生资源利用效率,合理控制医疗服务成本。

第十条  评估规则

(一)自愿申请。愿意为参加基本医疗保险的人员承担医疗和药品零售服务的医药机构,按照属地管理的原则,自愿向医疗保险经办机构提出书面申请。

药机构的分支(下属)机构或合作(挂靠)单位,单独申请定点;医疗机构有多个执业地点的,各执业地点单独申请定点。

(二)公开评估。对符合受理条件的医药机构,由各级医疗保险经办机构组织实施评估工作。开展医药机构评估时,坚持公平、公开、公正的原则,保证程序公开透明,结果公正合理。应听取参保人员、专家、有关业务部门及行业协会等各方面意见,也可探索通过第三方评价的方式开展评估。

(三)接受监督。对医药机构进行评估接受社会监督。

第十一条  评估标准

按照定点综合医疗机构、定点门诊医疗机构和定点零售药店的评估内容和评估量化标准(见附件),由医疗保险经办机构对申请定点的医药机构进行现场评估量化。

第四章  定点医药机构确定程序

第十二条  各级医疗保险经办机构根据国家和省、市定点医药机构管理规定,结合当地参保人员数量、参保人员医疗需求等情况,制定定点医药机构评估实施方案。方案主要包括材料申报、评估时间、方法步骤和评估确认等。评估工作原则上每年集中进行1-2次。

第十三条  医疗保险经办机构在进行定点评估前,通过当地媒体和人社部门门户网站向社会公布定点评估工作有关信息。

第十四条  定点医药机构确定程序

(一)受理。各级医疗保险经办机构按照评估实施方案,集中受理医药机构定点申请;材料齐全的,自接收材料之日起5个工作日内作出受理或不予受理的决定;材料不齐或者材料不符合要求的,应自接收材料5个工作日内一次性告知申请人需补正的材料;申请人应当自收到补正材料通知之日起5个工作日内补正,逾期不补正的视为撤回申请。

(二)评估。对符合受理条件的医药机构,由医疗保险经办机构组织实施评估工作,将评估量化得分在80分(含)以上的医药机构进行公示。

(三)公示。负责组织实施评估工作的医疗保险经办机构向社会公示评估结果,公示期为5个工作日。医药机构对本单位评估结果有异议的,应于公示期内书面向负责公示的医疗保险经办机构提出异议申请,陈述具体的异议请求、事实、理由及依据。医疗保险经办机构自接到异议申请之日起10个工作日内进行处理。

(四)协商签约。经公示无异议的,取得签订服务协议的资格。医疗保险经办机构根据评估结果,统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素,与医药机构平等沟通、协商谈判,选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。协议有效期限一般为1-3年。

第十五条  市医疗保险经办机构与定点医药机构签订的服务协议报市人力资源社会保障行政部门备案后,由市医疗保险经办机构向社会公布定点医药机构名单。

县(市、区)医疗保险经办机构与定点医药机构签订的服务协议报同级人力资源社会保障行政部门和市医疗保险经办机构备案后,由县(市、区)医疗保险经办机构向社会公布定点医药机构名单。

定点医药机构名单公布后由市级医疗保险经办机构统一进行系统维护。

第十六条  定点医药机构变更《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》名称、地点、法人等内容的,于变更后15个工作日内向签订服务协议的医疗保险经办机构重新申请签订服务协议。逾期未提出申请的,服务协议自动终止。

第十七条  服务协议期满前30日内,具备履约能力,且愿意续签服务协议的定点医药机构,应当在协议期满前向医疗保险经办机构提出续签服务协议申请。对于年度考核合格的定点医药机构,医疗保险经办机构可以直接续签服务协议。

第十八条  服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、最低服务量、费用结算、违约处理等基本内容外,要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求,进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医师管理、信息数据传输标准等内容,并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。要对协议进行动态管理,完善退出机制。服务协议样本由市医疗保险经办机构另行制定。

第十九条  定点机构有下列情形之一的,医疗保险经办机构不受理其定点资格申请:

(一)有对外出租、承包科室的;

(二)提供材料不齐全或者被核实提供虚假材料的;

(三)解除(终止)服务协议不满两年的;

(四)有违法违规行为,正在接受调查处理的;

(五)停业或歇业的;

(六)近2年内发生重大、特大医疗质量安全事件或药品质量安全事件的;

(七)不符合医疗保险政策规定的其他情形。

第五章  监督管理

第二十条  人力资源社会保障行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定,对医疗保险经办机构和定点医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议等情况进行监督检查。

第二十一条  各级医疗保险经办机构和定点医药机构,要严格遵循服务协议的约定,全面履行服务协议。对执行协议过程中出现的问题,要及时沟通,协商解决;对违反服务协议约定的,应按有关规定严肃追究违约方责任,直至解除服务协议。人力资源社会保障部门应畅通举报投诉渠道,动员社会各界参与监督。对违规行为,要按照有关规定严肃处理,涉嫌犯罪的,及时移交司法机关。

第二十二条  医疗保险经办机构应强化对定点医药机构的协议管理和考核,不断细化和规范协议内容,完善检查、考核制度,建立定期与不定期检查、医保网络监控与实地督查相结合的日常监督制度,控制医疗费用不合理增长,提高医疗保险基金使用效率。

第二十三条  定点医药机构有下列情形之一的,医疗保险经办机构查实之日起终止服务协议,且两年内不再受理其申请:

(一)《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》等有关证照被主管部门注销、吊销、撤销或过期失效的;

(二)拒不配合人力资源社会保障行政部门和医疗保险经办机构工作的;

(三)套取医疗保险统筹金或个人账户金的;

(四)销售假、劣药品及医疗器材的

(五)年度考核不合格的;

(六)发生重大、特大医疗质量安全事件或药品质量安全事件的;

(七)定点医药机构变更《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》名称、地点、法人等内容,于变更后15个工作日内不向医疗保险经办机构重新申请签订服务协议的;

(八)不符合医疗保险政策规定的其他情形。

第二十四条  医疗保险经办机构应当将解除(终止)医疗保险服务协议的定点医药机构名单及时通过当地媒体和人社部门门户网站向社会公布,并报同级人力资源社会保障行政部门备案。县(市、区)医疗保险经办机构需同时报市医疗保险经办机构备案。

第六章    

第二十五条  工伤保险、生育保险医药服务机构的定点和协议管理工作,参照本办法执行。

第二十六条  本市医疗保险定点医药机构有关规定与本办法不一致的,按本办法执行。

第二十七条  本办法由泰安市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十八条  本办法自201671日起施行,有效期至2019630日。