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2014年泰安市居民大病保险工作实施方案

来源: 添加时间:2014-12-22
为做好我市居民大病保险工作,根据《山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见》(鲁政办发〔2014〕13号)和山东省人力资源和社会保障厅等六部门《关于印发2014年山东省居民大病保险工作实施方案的通知》(鲁人社字〔2014〕172号),制定本实施方案。
   一、主要任务
   认真贯彻落实全省开展居民大病保险工作部署,在我市城乡居民大病医疗保险工作基础上,探索建立向商业保险机构购买大病保险的工作模式,形成我市居民大病保险招标谈判、资金筹集拨付、医疗费用补偿、经办服务监管运行机制。进一步拓展基本医疗保障制度功能和绩效,推进多层次医保体系建设,提高参保居民重大疾病保障水平,有效解决和预防因病致贫、因病返贫问题。
   二、居民大病保险具体政策
   (一)资金筹集与拨付
   根据省里统一规定,2014年居民大病保险人均筹资标准为每人35元,参保个人不缴费。其中,按照每人32元的标准从居民基本医疗保险基金中划拨,另外3元由基本医疗保险统筹地区政府负担。统筹地区基本医疗保险经办机构按照居民参保人数和确定的人均筹资标准核算居民大病保险资金总额,在规定时间内将资金总额的80%拨付至同级经办大病保险的商业保险机构,剩余的20%,经省、市有关部门对商业保险机构经办情况评估审计后,视评估审计情况于年底前拨付。
   统筹地区医疗保险经办机构拨付居民大病保险资金,按照财政部等部门《关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险财务列支办法的通知》(财社〔2013〕36号)、《关于印发利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险会计核算补充规定的通知》(财会〔2013〕21号)执行,并按《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》等规定进行账务处理。
   (二)保障对象、保障范围和支付标准
   1、保障对象。居民大病保险的保障对象为已参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)的人员。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续,自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。
   2、保障范围。居民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接,采取按医疗费用额度补偿的办法,对居民一个医疗年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用,经居民基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险再给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。
   3、支付标准。2014年,居民大病保险起付标准为1万元,个人负担合规医疗费用1万元以下的部分不给予补偿。个人负担合规医疗费用1万元以上(含1万元)、10万元以下的部分给予50%补偿,10万元以上(含10万元)的部分给予60%补偿。一个医疗年度内,居民大病保险每人最高给予20万元的补偿。
   4、20类重大疾病医疗保险过渡政策。对原新农合重大疾病医疗保险确定的20类重大疾病,2014年单独给予补偿。农村居民和城镇居民患《关于印发〈山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案(试行)〉的通知》(鲁卫农卫发〔2012〕6号)规定的20类重大疾病发生的住院医疗费用经基本医疗保险补偿后,个人负担的合规医疗费用1万元以上(含1万元)的部分,给予73%补偿,1万元以下的部分给予17%补偿。患20类重大疾病以外的其他疾病发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用,按医疗费用额度补偿的办法给予补偿,但按额度和按病种补偿合计,每人每年最高给予20万元补偿。
   20类重大疾病病种为:(1)儿童白血病。指0~14周岁(含14周岁)儿童急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病。(2)儿童先天性心脏病。指0~14周岁(含14周岁)儿童先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄和其他复杂性先天性心脏病。(3)终末期肾病。(4)乳腺癌。(5)宫颈癌。(6)重性精神疾病。指精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、双相(情感)障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。(7)血友病。(8)耐多药肺结核。指至少对异烟肼、利福平耐药。(9)艾滋病机会性感染。指①细菌性感染,包括细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎等;②病毒性感染,包括CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染等;③寄生虫感染,包括弓形体脑炎、隐孢子虫病等;④真菌感染,包括卡氏肺囊虫肺炎(PCP)、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎等。(10)慢性粒细胞白血病。(11)唇腭裂。(12)肺癌。(13)食道癌。(14)胃癌。(15)I型糖尿病。(16)甲亢。(17)急性心肌梗塞。(18)脑梗死。(19)结肠癌。(20)直肠癌。
20类重大疾病中,血友病、儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染须由基本医疗保险三级定点医疗机构确诊,其他13类疾病须由基本医疗保险二级以上定点医疗机构确诊。重大疾病患者须到具备诊疗条件的定点医疗机构治疗,诊疗标准参照《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和国家卫生和计生委制定的临床路径执行。
5、居民大病保险合规医疗费用范围。2014年,居民大病保险合规医疗费用范围,按合并后的城镇基本医疗保险和原新农合药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围目录执行。20类重大疾病合规医疗费用范围,按原省卫生厅等部门《关于印发〈20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用(试行)〉的通知》(鲁卫农卫发〔2013〕2号)规定执行。
   三、居民大病保险承办合同和经办管理服务
   根据鲁政办发〔2014〕13号文件规定,2014年,省人力资源社会保障厅与中国人寿保险股份有限公司山东省分公司暂续签1年承办合同。按照收支平衡、保本微利的原则,承办居民大病保险盈利及成本不超过当年筹集居民大病保险资金总额的2%,超过2%的部分返还基本医疗保险基金;亏损由商业保险机构承担。商业保险机构应对参保人员的个人信息承担保密责任,不得将个人信息用于管理居民大病保险以外的其他用途,不得向第三方交换。
   商业保险机构要根据承办居民大病保险业务的要求,扎实做好相关工作。实现与各级经办机构联合办公,提高工作效率,方便群众报销。在市直、各县(市、区)经办服务机构设立专门服务窗口,配备工作人员,主动与当地医疗保险经办机构配合实现对参保人员一站式服务。在省财政厅、人力资源社会保障厅认定的国有或国有控股商业银行设立居民大病保险资金支出户,实行专账管理、独立核算,确保资金安全,保证偿付能力。按照省人力资源社会保障厅信息化建设的有关标准和要求,建立和完善居民大病保险信息系统,与相应的人力资源社会保障部门信息系统搞好对接,与定点医疗机构互联互通。做好居民大病保险统计工作,每季度将本统筹地区居民大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况报送当地人力资源社会保障部门。定期将居民大病保险的运营、补偿等相关情况向社会公示,接受社会监督,协助医疗保险经办机构做好医疗费用审核等有关工作。
   四、居民大病保险经办流程
   居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用由定点医疗机构统一结算。参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构住院(含异地就医)治疗的,出院时与居民基本医疗保险一并即时结算,所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构。参保居民在不能实行即时结算的定点医疗机构住院(含异地就医)治疗的,到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保居民办理居民大病保险报销需要的凭证材料按照居民基本医疗保险的有关规定执行。
   五、相关部门承担的工作
   市人力资源社会保障局负责会同市发改委、财政局、卫生局等有关部门加强对商业保险机构经办业务的考核工作,考核结果与资金拨付挂钩。加强居民大病保险工作的日常监督检查,及时查处各种违法违纪行为。做好居民大病保险制度运行情况的跟踪分析和评估工作,及时发现问题、解决问题。市财政局负责配合市人力资源社会保障局加强对居民基本医疗保险基金和居民大病保险资金的管理,确保资金安全。市卫生局负责指导各级卫生部门加强对医疗机构及医务人员服务行为的监管,控制医疗费用的不合理支出,防止过度医疗。市民政局负责指导各级民政部门在居民基本医疗保险报销和居民大病保险补偿的基础上,对救助对象给予一定救助,并做好居民大病保险与医疗救助在政策、服务管理和费用结算等方面的有效衔接。
   六、工作要求
   (一)加强组织领导。2014年居民大病保险实施方案是城乡居民基本医疗保险整合后过渡期政策,也是明年城乡居民基本医疗保险政策得以顺利融合的重要政策,各级要充分认识开展居民大病保险工作的重要性和紧迫性,切实加强领导,落实责任。
   (二)精心组织实施。各有关部门要统筹协调,密切配合,加强对居民大病保险工作的监督和评估,及时发现问题、解决问题,确保大病保险工作的顺利开展。市、县(市、区)人力资源和社会保障局与承办保险的商业保险机构要建立定期联系制度,加强沟通协调,共享信息资源,每月10日前,商业保险机构要将大病保险补偿明细情况报送至市、县(市、区)人力资源社会保障部门,各级人力资源社会保障部门要根据实际情况核对信息,确保符合大病保险政策的居民均能够按政策享受到待遇,并将核对情况反馈商业保险机构。
   (三)强化对商业保险机构的监督检查。各级人力资源社会保障部门要加强对商业保险机构经办大病保险工作的监管。制定和完善商业保险机构经办大病保险业务的考核办法,把参保居民满意度和服务质量作为考核的重要内容,定期组织检查考核,考核结果与资金拨付挂钩。要探索建立动态管理机制,充分发挥市场竞争机制作用。各级人力资源社会保障部门要会同有关部门定期对商业保险机构大病保险补偿工作进行随机抽查,补偿案例抽查比例不低于10%,抽查结果作为评价商业保险公司经办质量的重要依据。对大病保险补偿过程中发现的各种违规行为要及时进行查处,以确保大病保险资金的安全、完整。
   (四)建立统一的医疗保险结算平台。为进一步推进城镇基本医疗保险市级统筹工作,加快医疗保险统筹基金结算进度,各级要在医保经办机构建立医疗保险结算中心,主要负责参保人员和各定点医疗机构、各定点医疗机构与医保经办机构之间及时结算,解决定点医疗机构与各县(市、区)分头结算费时、费力、参保人不能即时结算等问题,实现参保人市内就医“无异地、无障碍”。
   (五)加大政策宣传。各级、各类媒体要积极参与居民大病保险政策及实施成效的宣传,宣传要准确、全面,坚持正确的舆论导向,争取社会各界和参保居民的广泛理解和支持,提高社会各界对政策的知晓率,为居民大病保险的实施创造健康良好的社会环境。
   七、其他
   本文件自2014年1月1日起实施。对2014年1月1日以来发生的居民大病医疗费用进行补偿。